Pflegedokumentation

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Einführung Pflegedokumentation

Pflegedokumentation ist weit mehr als lästige Pflicht am Rande des Dienstes. Sie sichert die Kontinuität der Versorgung, macht pflegerisches Handeln rechtlich nachvollziehbar und ist Grundlage für Abrechnung, Begutachtung und Qualitätsprüfung. Was nicht dokumentiert ist, kann im Zweifel nicht nachgewiesen werden – für die Pflegebedürftigen ebenso wie für die Pflegekräfte selbst.

Pflegekraft schreibt in die Pflegeakte

Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation ist schriftlich, dauerhaft und rechtlich nachvollziehbar. Sie sichert Informationen über einen längeren Zeitraum, dient als Nachweis durchgeführter Maßnahmen und ist Grundlage für Abrechnung, Begutachtung und Qualitätsprüfung. Anders als die Übergabe bleibt sie auch dann verfügbar, wenn die Person, die sie geschrieben hat, längst nicht mehr im Dienst ist.

Übergabe im Pflegeteam

Übergabe

Die Übergabe ist mündlich, direkt und situativ – sie dient dem schnellen Informationsaustausch zwischen Schichten und lässt Rückfragen zu. Im Unterschied zur schriftlichen Pflegedokumentation ist sie nicht rechtlich verwertbar, nicht dauerhaft nachvollziehbar und ersetzt daher niemals den schriftlichen Eintrag.

Pflegeakte – Herr Krause

Diese Pflegeakte ist ein Beispiel. Die Dokumentationssysteme unterscheiden sich zwischen den Versorgungsbereichen und teilweise auch von Einrichtung zu Einrichtung – heute meist in digitaler Form. Die Kernbestandteile, die hier gezeigt werden, sind jedoch überall vergleichbar.

Stammblatt

Das Stammblatt enthält die persönlichen und organisatorischen Basisdaten einer pflegebedürftigen Person – Name, Geburtsdatum, Versicherungsdaten, Diagnosen, Kontakte zu Angehörigen und Ärzten.

NameKrause
VornameHelmut
Geburtsdatum22.04.1941
Familienstandverwitwet
Staatsangehörigkeitdeutsch
Pflegegrad3
Krankenkasse/PflegekasseAOK
Versicherungs-Nr.K123456789
AllergienPenicillinallergie (Hautausschlag)
Insulinpflichtignein
Pflegerelevante/medizinische Diagnosen
  • Arterielle Hypertonie
  • Orthostatische Hypotonie mit rezidivierenden Schwindelepisoden
  • Presbyakusis
HausarztDr. med. Peter Wagner, Hauptstraße 12, 04109 Leipzig, Tel. 0341 4712233
Bezugsperson/AngehörigeTochter Sabine Krause-Möller, Ahornweg 7, 04299 Leipzig, Tel. 0341 8823410
Gesetzliche Betreuungnein
KörpermaßeGröße: 176 cm, Gewicht: 79 kg, BMI: 25,5
Krankenhausaufenthaltekeine in den letzten 12 Monaten
HilfsmittelRollator, Hörgeräte beidseits
Tierhaltung im Heimkeine
Aufnahme am03.02.2023
Pflegeanamnese

Die Pflegeanamnese erfasst die Lebenssituation, Gewohnheiten, Fähigkeiten und Einschränkungen einer pflegebedürftigen Person zu Beginn der Pflege – je nach Pflegemodell strukturiert nach AEDL, ATL oder SIS. Sie bildet die Grundlage für die spätere Pflegeplanung.

Kommunizieren

Kontaktaufnahme uneingeschränkt möglich. Spricht deutsch, verständigt sich mündlich klar und kann Wünsche und Ablehnungen eindeutig äußern (z. B. Ablehnung der Körperpflege, des Trinkens). Zeitlich, örtlich und zur Person orientiert. Kommuniziert humorvoll und sozial eingebunden mit Mitbewohnern (z. B. Gespräch mit Herrn Vogel über Fußball). Presbyakusis, nutzt Hörgeräte; versteht Pflegekräfte nicht immer und schaut dann fragend.

Sich bewegen

Mobil mit Rollator. Beim Aufstehen aus dem Bett Unterstützung beim Herausbewegen der Beine erforderlich, Transfer an die Bettkante ansonsten selbstständig. Zusätzlich rezidivierende Schwindelepisoden bei der Mobilisation, u. a. mit kurzzeitigem Beinahe-Kollaps am Waschbecken. Laut Aussage der Tochter bereits mehrfach ähnliche Schwindelereignisse zuhause, u. a. ein Beinahe-Sturz in der Küche.

Biografie

Die Biografiearbeit erfasst wichtige Lebensstationen, Vorlieben und Gewohnheiten einer pflegebedürftigen Person. Sie hilft, Verhalten besser zu verstehen und die Pflege individuell und wertschätzend zu gestalten.

Familie

Verwitwet. Die Ehefrau schenkte ihm vor vielen Jahren ein blaues Hemd zum Geburtstag; Blau war ihre Lieblingsfarbe. Das Hemd trägt er bis heute mit sichtbarer emotionaler Bedeutung und erzählt wiederholt gerne davon. Tochter besucht ihn regelmäßig.

Gewohnheiten und Vorlieben

Hört morgens Radio, zunächst den Wetterbericht, danach ein Schlagerprogramm. Bevorzugt beim Frühstück Erdbeermarmelade („früher gab es immer Erdbeermarmelade“) und mag die aktuell servierte Aprikosenmarmelade nicht. Isst gerne in Gesellschaft im Speisesaal statt allein im Zimmer.

Interessen und soziale Kontakte

Interessiert sich für Fußball und tauscht sich dazu gerne mit Herrn Vogel aus (z. B. ausführliches Gespräch über ein Fußballspiel vom Wochenende beim Frühstück). Wirkt in solchen Situationen gesellig und aufgeschlossen.

Pflegeplanung

Die Pflegeplanung leitet aus den in der Anamnese erfassten Problemen und Ressourcen konkrete Pflegeziele und Maßnahmen ab. Je nach Pflegemodell erfolgt das unterschiedlich – z. B. nach dem Schema PÄSR (Problem, Ätiologie, Symptome, Ressourcen), als Pflegediagnosen nach NANDA-I oder, im Strukturmodell der SIS, als Maßnahmenplan.

AEDL Beschreibung Pflegeziele Pflegemaßnahmen Hdz
Sich bewegen – mobil mit Rollator
– kooperativ, lässt sich anleiten

Probleme/Risiken (PÄSR)
P: Sturzgefahr
Ä: orthostatische Hypotonie
S: kurzzeitiger Schwindel, Festhalten am Waschbecken, blasses Hautkolorit
R: kann Schwindel äußern
Herr Krause bewegt sich sicher und ohne Sturzereignis; Schwindelanzeichen werden frühzeitig erkannt und ernst genommen Pflegekraft misst vor dem Aufstehen den Blutdruck und begleitet Herrn Krause bei jedem Transfer und längeren Gehstrecken; bei auftretendem Schwindel sofort hinsetzen lassen. SW
Kommunizieren – kann Bedürfnisse und Ablehnung klar äußern
– kommuniziert humorvoll und sozial eingebunden mit Mitbewohnern

Probleme/Risiken (PÄSR)
P: versteht Pflegekräfte nicht immer
Ä: Presbyakusis
S: schaut fragend
R: nutzt Hörgeräte
Herr Krause versteht Ansprachen und Anweisungen der Pflegekräfte zuverlässig Pflegekraft achtet auf Blickkontakt und spricht deutlich und in normaler Lautstärke. Pflegekraft unterstützt Herrn Krause morgens beim Einsetzen der Hörgeräte. SW
Durchführungsnachweis – Frühdienst

Der Durchführungsnachweis bestätigt mit Handzeichen, dass geplante Pflege- und Behandlungsmaßnahmen tatsächlich durchgeführt wurden – wer, was, wann gemacht hat. Er dient als Nachweis der erbrachten Leistungen, u. a. gegenüber Kostenträgern.

Name, VornameKrause, HelmutDatum14.03.2024

Sich bewegen

  • ☒ Mobilisation mit Gehhilfe/Rollator
  • ☐ Mobilisation in den Rollstuhl

Hdz. PFK: SW

Sich pflegen

  • ☒ Ganzkörperwäsche am Waschbecken (Teilübernahme: Gesicht, Oberkörper, Arme selbstständig; Rücken/Unterschenkel durch PFK)
  • ☐ Rasur

Hdz. PFK: SW

Essen und trinken

  • ☒ Getränke gereicht
  • ☐ Nahrungsaufnahme unterstützt/angereicht

Hdz. PFK: SW

Behandlungspflege (ärztlich verordnet)

  • ☒ RR/Puls-Kontrolle
  • ☒ Medikamentengabe lt. Medikamentenplan

Hdz. PFK: SW

Pflegebericht

Der Pflegebericht dokumentiert fortlaufend besondere Beobachtungen, Ereignisse und Veränderungen im Pflegeverlauf, die nicht bereits durch andere Formulare erfasst sind. Er macht den Verlauf der Pflege für alle Beteiligten nachvollziehbar.

Name, VornameKrause, HelmutJahr2024
Datum/UhrzeitDienstBerichtHdz.
14.03.2024
13.00
FD Herr Krause gab an, in der Nacht schlecht geschlafen zu haben, wollte zunächst nicht aufstehen und äußerte, keine Lust auf die Körperpflege zu haben. Nach ca. 30 Minuten Körperpflege am Waschbecken durchgeführt, Gesicht/Oberkörper/Arme selbstständig, Rücken und Unterschenkel durch PFK übernommen. Leicht gerötete, geschlossene Hautstelle unter der Bauchfalte festgestellt und mit Hautschutzpräparat versorgt, keine Schmerzangabe. Um 7.45 Uhr beim Aufstehen vom Waschbecken plötzlicher Schwindel („mir wird schwarz vor Augen“), kein Sturz. RR 95/60 mmHg, Puls 92/min. Nach ca. 100 ml Wasser und 10 Minuten Ruhe Besserung des Schwindels. Frau Richter informiert. Mobilisation zu Frühstück und Mittagessen mit Begleitung, dabei kein erneuter Schwindel. Trinkmenge über den Vormittag gering (ca. 500 ml), mehrfach Trinken abgelehnt. Tochter berichtete bei Besuch von wiederholtem morgendlichem Schwindel zuhause sowie einem Beinahe-Sturz in der Vergangenheit, Information ebenfalls an Frau Richter weitergegeben. Rötung unter der Bauchfalte sowie Trinkmenge im weiteren Verlauf beobachten. SW
Vitalzeichenblatt

Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.

Name, VornameKrause, Helmut
DatumUhrzeitRR (mmHg)Puls (/min)BZGewichtHdz.
14.03.20247:4595/6092––SW
Überwachung Ein- und Ausfuhr

Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.

Name, VornameKrause, HelmutDatum14.03.2024
UhrzeitArt der FlüssigkeitEinfuhr (ml)Ausfuhr (ml)Hdz.
ca. 7:45Wasserca. 100–SW
ca. 8:00Kaffeeca. 150–SW
ca. 11:05Wasserca. 50–SW
ca. 12:30Wasserca. 200–SW
Gesamt bis Mittagca. 500–

Trinkmenge trotz Schwindelsymptomatik gering, mehrfach Trinken abgelehnt – weiter beobachten.

Sturzrisikoerfassung

Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.

NameKrause, Helmut
Datum der Erfassung14.03.2024
Sturzereignisse in Vergangenheitja – laut Tochter Beinahe-Sturz zuhause (Zeitpunkt unbekannt)
Schwindel/Gleichgewichtsstörungenja – rezidivierend, u. a. am 14.03.2024 mit RR 95/60 mmHg
Gehhilfe erforderlichja – Rollator
Sehbeeinträchtigungnicht dokumentiert
Medikation mit Sturzrisikosiehe Medikamentenblatt/ärztliche Anordnung
Kognitive Einschränkungkeine Hinweise, orientiert
Einschätzungerhöhtes Sturzrisiko, vor allem im Zusammenhang mit Schwindel bei Lagewechsel
MaßnahmeBegleitung bei allen Transfers, RR-Kontrolle bei Schwindelsymptomatik, siehe Pflegeplanung
Ärztliche Anordnung

Die ärztliche Anordnung hält fest, welche Maßnahmen, Kontrollen oder Medikamente ein Arzt verordnet hat. Sie ist verbindliche Grundlage für die Behandlungspflege und darf von der Pflegekraft nicht eigenmächtig geändert werden.

NameKrause, Helmut
Verordnet vonDr. med. Peter Wagner
Datum der Anordnung15.03.2024
AnlassSchwindelereignis am 14.03.2024 mit RR 95/60 mmHg, Puls 92/min
Anordnung RR- und Pulskontrolle 2x täglich (morgens vor Mobilisation, mittags) für 1 Woche, Werte dokumentieren.
Rücksprache mit Hausarzt bei erneutem Schwindel oder Werten unter 100/60 mmHg.
Bestehende Blutdruckmedikation vorerst unverändert, Überprüfung bei nächstem Hausbesuch.
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr fördern (mind. 1.500 ml/Tag).
Gültig bis22.03.2024 bzw. bis zur Reevaluation
Medikamentenblatt

Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.

Name, VornameKrause, HelmutMonatMärz 2024
MedikamentDosierungUhrzeitHdz.
Ramipril 5 mg 1-0-0 7:00 SW

Rechtliche Grundsätze des Dokumentierens

Eine Pflegedokumentation ist eine rechtsverbindliche Akte. Das bedeutet: Sie unterliegt klaren Regeln dazu, wer sie schreiben und lesen darf, wie sie aufbewahrt wird – und welche rechtlichen Folgen es hat, wenn nicht dokumentiert wird.

Wer darf etwas in die Pflegedokumentation schreiben, wer nicht?

Schreiben dürfen alle an der Pflege beteiligten Fachkräfte, die die jeweilige Maßnahme selbst durchgeführt oder beobachtet haben – mit eigenem, eindeutigem Handzeichen. Nicht erlaubt ist es, für andere Personen zu dokumentieren oder fremde Handzeichen zu verwenden.

Wie und wo darf die Pflegedokumentation aufbewahrt werden?

Sie muss vor unbefugtem Zugriff geschützt aufbewahrt werden, z. B. in verschlossenen Schränken oder gesicherten digitalen Systemen mit Zugriffsrechten. Sie muss vollständig, geordnet und für berechtigte Personen jederzeit auffindbar sein. Die gesetzliche Aufbewahrungsfrist beträgt in der Regel zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung/Betreuung (§ 630f BGB).

Wer darf die Pflegedokumentation lesen, wer nicht?

Einsichtsrecht haben alle an der Behandlung und Pflege beteiligten Fachkräfte, die pflegebedürftige Person selbst, ihre gesetzlichen Vertreter oder Bevollmächtigten sowie berechtigte Kontrollinstanzen (z. B. Medizinischer Dienst, Heimaufsicht). Kein Einsichtsrecht haben unbeteiligte Dritte, insbesondere ohne Einwilligung der pflegebedürftigen Person oder ihrer Vertretung.

Was passiert, wenn nicht dokumentiert wird?

Die Pflegedokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben, u. a. aus dem Behandlungsvertrag und § 630f BGB. Vor Gericht gilt im Streitfall häufig der Grundsatz: nicht dokumentiert heißt nicht durchgeführt. Fehlt ein Eintrag, kehrt sich die Beweislast im Zweifel zulasten der Einrichtung bzw. der Pflegekraft um – eine tatsächlich erbrachte Leistung kann dann im Nachhinein oft nicht mehr belegt werden.

Was gilt für die Weitergabe an Dritte?

Pflegedokumentation enthält besonders schützenswerte Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO) und unterliegt der Schweigepflicht. Die unbefugte Weitergabe von Inhalten an Personen ohne Einsichtsrecht – auch beiläufig, z. B. im Gespräch – kann als Verstoß gegen die Schweigepflicht strafbar sein (§ 203 StGB).

Merkmale einer richtig geführten Pflegedokumentation

Tippen Sie auf einen Begriff für die genaue Definition.

Den Pflegebericht formulieren

Beobachtung statt Bewertung

Der Pflegebericht enthält sachliche, nachprüfbare Beobachtungen – kein persönliches Urteil über die pflegebedürftige Person. Formulierungen wie „aggressiv“, „schwierig“ oder „uneinsichtig“ sind Bewertungen, keine Fakten, und sagen einer Kollegin oder einem Kollegen nicht, was tatsächlich passiert ist. Stattdessen wird das konkrete Verhalten beschrieben: was wurde gesagt, was wurde getan, in welcher Situation.

Die W-Fragen als Prüfraster

Ein guter Bericht beantwortet in der Regel Wer, was, wann, wo, wie – wer hat etwas beobachtet oder getan, was genau ist passiert, wann und wo, und mit welchen Auffälligkeiten. Fehlt eine dieser Angaben, ist der Eintrag oft nicht vollständig nachvollziehbar.

Beispiele: schlecht formuliert oder sachlich?

Tippen Sie auf eine Karte, um die überarbeitete Formulierung zu sehen.

Original

„Herr Graf beleidigte mich und verweigerte die Pflege.“

Sachlich formuliert

„Herr Graf äußerte großen Ärger und lehnte die Körperpflege ab.“

Original

„Herr Nowak war heute sehr aggressiv.“

Sachlich formuliert

„Herr Nowak äußerte zweimal gegenüber der Pflegekraft "Du blöde Kuh" .“

Original

„Frau Zimmermann hatte heute keinen großen Hunger.“

Sachlich formuliert

„Frau Zimmermann aß einen halben Teller Kartoffelsuppe.“

Original

„Herr Dietrich jammert heute viel und klingelt ständig.“

Sachlich formuliert

„Herr Dietrich hat heute zwischen 9 und 11 Uhr mehrfach geklingelt. Er klagte wiederholt über die seltenen Besuche seiner Tochter.“

Original

„Herr Celik ist je nach Situation zeitlich, örtlich … desorientiert.“

Sachlich formuliert

„Herr Celik wusste heute Nachmittag nicht, welcher Wochentag ist, und hielt sein Zimmer für sein früheres Wohnzimmer.“

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