Einführung Pflegedokumentation
Pflegedokumentation ist weit mehr als lästige Pflicht am Rande des Dienstes. Sie sichert die Kontinuität der Versorgung, macht pflegerisches Handeln rechtlich nachvollziehbar und ist Grundlage für Abrechnung, Begutachtung und Qualitätsprüfung. Was nicht dokumentiert ist, kann im Zweifel nicht nachgewiesen werden – für die Pflegebedürftigen ebenso wie für die Pflegekräfte selbst.
„Ach, Maria, bevor ich gehe: Ich muss dir noch erzählen, wie mein Vormittag mit Herrn Krause war. Das war heute irgendwie ein komischer Dienst. Schon als ich um kurz vor sieben zu ihm ins Zimmer gekommen bin, war er wach. Im Radio lief der Wetterbericht, ziemlich laut sogar. Er hört morgens immer diesen Sender, weil dort anschließend wohl alte Schlager kommen. Ich habe erst einmal das Fenster geöffnet, weil es im Zimmer ziemlich warm war. Er meinte aber gleich, ich solle es wieder schließen, weil es ihm zu kalt sei. Dabei fand ich es überhaupt nicht kalt.
Er sah ziemlich müde aus und sagte, dass er in der Nacht kaum geschlafen habe. Auf dem Flur sei es laut gewesen und außerdem habe sein Zimmernachbar mehrfach geschnarcht. Herr Krause wirkte etwas ungehalten und wollte zunächst nicht aufstehen. Er sagte: ‚Lassen Sie mich noch ein bisschen liegen. Ich habe heute keine Lust auf das ganze Theater.‘ Ich dachte erst, dass er einfach wieder seinen schlechten Tag hat. Du weißt ja, manchmal kann er ziemlich eigensinnig sein.
Ich habe ihm erklärt, dass bald das Frühstück kommt und dass wir vorher wenigstens einen Teil der Körperpflege machen sollten. Er wollte aber wirklich noch nicht. Also habe ich ihn erst einmal liegen lassen und bin zu Frau Lehmann gegangen. Ungefähr eine halbe Stunde später, so gegen 7:20 Uhr, bin ich wieder zu ihm. Da war er schon etwas freundlicher und meinte, wir könnten es jetzt versuchen.
Er ist dann mit meiner Unterstützung an die Bettkante gekommen. Das Aufsetzen hat eigentlich gut funktioniert. Er brauchte nur etwas Hilfe, um die Beine aus dem Bett zu bewegen. Seine Hausschuhe standen natürlich wieder nicht dort, wo sie sonst stehen. Wir haben eine ganze Weile gesucht, bis wir sie unter dem Stuhl gefunden haben. Ich weiß auch nicht, wer die dort hingestellt hat.
Mit dem Rollator ist Herr Krause dann zum Waschbecken gegangen. Gesicht, Oberkörper und Arme hat er selbst gewaschen. Das ging wirklich gut. Den Rücken und die Unterschenkel habe ich übernommen. Beim Abtrocknen musste ich ihn daran erinnern, auch die Hautfalten unter dem Bauch sorgfältig zu trocknen. Die Haut war dort leicht gerötet, aber noch geschlossen. Schmerzen hatte er an dieser Stelle nicht. Ich habe die Stelle sorgfältig getrocknet und dünn mit dem bei ihm vorgesehenen Hautschutzpräparat versorgt.
Beim Anziehen brauchte er Hilfe bei der Hose, den Strümpfen und den Schuhen. Sein Hemd wollte er unbedingt selbst zuknöpfen. Das hat etwas gedauert, aber am Ende hat es geklappt. Er hat heute das blaue Hemd genommen und mir bestimmt dreimal erzählt, dass seine Frau ihm dieses Hemd vor vielen Jahren zum Geburtstag geschenkt habe. Sie mochte Blau wohl besonders gern. Ich finde ja, dass ihm das grüne Hemd besser steht, aber das ist natürlich Geschmackssache.
Als er danach vom Waschbecken aufstehen wollte, wurde ihm plötzlich schwindelig. Er blieb stehen, hielt sich mit beiden Händen am Waschbecken fest und sagte: ‚Moment, mir wird gerade schwarz vor Augen.‘ Ich habe ihn sofort wieder auf den Stuhl gesetzt. Er war ansprechbar, sah aber ziemlich blass aus. Um 7:45 Uhr habe ich den Blutdruck gemessen. Der lag bei 95 zu 60, der Puls bei 92. Die Werte habe ich auf meinem Notizzettel aufgeschrieben. Ob ich sie schon in die Kurve eingetragen habe, weiß ich gerade gar nicht mehr.
Ich habe ihm ein Glas Wasser angeboten. Davon hat er ungefähr 100 Milliliter getrunken. Nach etwa zehn Minuten sagte er, dass der Schwindel deutlich besser sei. Er sah dann auch nicht mehr ganz so blass aus. Ich habe Frau Richter über den Schwindel und die Werte informiert. Sie meinte, wir sollten ihn heute beim Aufstehen und Gehen weiter begleiten und darauf achten, ob der Schwindel erneut auftritt.
Zum Frühstück wollte er dann unbedingt in den Speiseraum. Ich wäre ja lieber mit ihm im Zimmer geblieben, aber er meinte, dort sei es langweilig und er wolle zu den anderen. Wir sind also langsam mit dem Rollator in den Speiseraum gegangen. Dabei hatte er keinen erneuten Schwindel. Er hat eine Scheibe Brot mit Käse gegessen und ungefähr 150 Milliliter Kaffee getrunken. Die Marmelade hat ihm überhaupt nicht geschmeckt. Er hat ziemlich lange darüber geschimpft, dass es früher immer Erdbeermarmelade gegeben habe und jetzt ständig diese Aprikosenmarmelade auf dem Tisch stehe. Das angebotene Wasser wollte er nicht trinken.
Während des Frühstücks hat er sich lange mit Herrn Vogel über das Fußballspiel vom Wochenende unterhalten. Da war er wieder richtig gut drauf. Die beiden waren allerdings so laut, dass Frau Meier vom Nebentisch sich beschwert hat. Nach dem Frühstück ist Herr Krause mit dem Rollator und meiner Begleitung zurück in sein Zimmer gegangen. Dabei war er langsam, aber sicher. Schwindel hat er nicht mehr angegeben.
Gegen halb zehn kam seine Tochter zu Besuch. Sie hatte eine Zeitung, frische Wäsche und eine Packung Kekse dabei. Sie wollte zuerst wissen, warum ihr Vater noch das blaue Hemd vom letzten Besuch anhabe. Herr Krause war darüber ein bisschen beleidigt und sagte, er könne ja wohl selbst entscheiden, was er anziehe.
Die Tochter hat dann erzählt, dass ihr Vater auch zu Hause schon häufiger Schwindel gehabt habe, besonders morgens beim Aufstehen. Einmal sei er deshalb sogar beinahe in der Küche gestürzt. Sie könne aber nicht mehr genau sagen, wann das gewesen sei. Ich habe diese Information ebenfalls an Frau Richter weitergegeben. Herr Krause selbst meinte nur: ‚Das war doch nichts. Meine Tochter übertreibt immer.‘
Später wollte Herr Krause auf die Toilette. Er ist mit dem Rollator und meiner Begleitung dorthin gegangen. Beim Hinsetzen und Aufstehen brauchte er Unterstützung. Er hatte eine normale, geformte Stuhlentleerung und konnte Wasser lassen. Beschwerden oder Schmerzen hat er dabei nicht geäußert. Danach wollte er noch ein bisschen am Fenster sitzen und Zeitung lesen. Ich habe ihm die Klingel und sein Getränk in Reichweite gestellt.
Um kurz nach elf habe ich noch einmal nach ihm gesehen. Er saß im Sessel und war eingeschlafen. Das Wasserglas war noch fast genauso voll wie vorher. Ich habe ihn geweckt und ihm etwas zu trinken angeboten. Er nahm ein paar Schlucke, vielleicht 50 Milliliter, mehr wollte er nicht. Er sagte, er habe einfach keinen Durst. Ich habe ihm erklärt, dass er wegen des Schwindels trotzdem regelmäßig trinken sollte. Daraufhin meinte er: ‚Sie wollen mich wohl den ganzen Tag zum Trinken zwingen.‘ Also habe ich erst einmal aufgehört, weiter auf ihn einzureden.
Zum Mittagessen ist er wieder mit Begleitung in den Speiseraum gegangen. Er hatte dabei keinen Schwindel. Vom Essen hat er ungefähr die Hälfte geschafft. Es gab Kartoffeln, Möhren und Fisch. Den Fisch mochte er nicht besonders. Wasser hat er etwa 200 Milliliter getrunken. Nachtisch wollte er keinen, obwohl es Schokoladenpudding gab.
Nach dem Mittagessen sagte er, dass er müde sei und sich hinlegen wolle. Der Weg ins Zimmer verlief ohne Probleme. Beim Ausziehen der Schuhe und beim Hochlegen der Beine brauchte er Unterstützung. Danach habe ich ihm die Klingel auf den Nachttisch gelegt. Er wollte noch die Nachrichten im Radio hören.
Ach ja, die Rötung unter der Bauchfalte müsste man später noch einmal ansehen. Und wegen des Schwindels sollte er heute wirklich nicht allein aufstehen. Insgesamt hat er bis zum Mittag aber nicht besonders viel getrunken. Wenn ich richtig gerechnet habe, waren es ungefähr 500 Milliliter – wobei ich mir bei den paar Schlucken am Vormittag nicht ganz sicher bin.
Ansonsten war eigentlich nichts Besonderes. Er war zwischendurch etwas schwierig, aber später wieder ganz nett. Ich muss jetzt wirklich los, mein Bus fährt gleich. Schau am besten noch einmal in die Dokumentation. Ich glaube, die Körperpflege habe ich schon abgezeichnet. Die Blutdruckwerte und die Trinkmenge müsste ich eigentlich auch eingetragen haben – aber kontrolliere lieber noch einmal.“
Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation ist schriftlich, dauerhaft und rechtlich nachvollziehbar. Sie sichert Informationen über einen längeren Zeitraum, dient als Nachweis durchgeführter Maßnahmen und ist Grundlage für Abrechnung, Begutachtung und Qualitätsprüfung. Anders als die Übergabe bleibt sie auch dann verfügbar, wenn die Person, die sie geschrieben hat, längst nicht mehr im Dienst ist.
Übergabe
Die Übergabe ist mündlich, direkt und situativ – sie dient dem schnellen Informationsaustausch zwischen Schichten und lässt Rückfragen zu. Im Unterschied zur schriftlichen Pflegedokumentation ist sie nicht rechtlich verwertbar, nicht dauerhaft nachvollziehbar und ersetzt daher niemals den schriftlichen Eintrag.
Pflegeakte – Herr Krause
Diese Pflegeakte ist ein Beispiel. Die Dokumentationssysteme unterscheiden sich zwischen den Versorgungsbereichen und teilweise auch von Einrichtung zu Einrichtung – heute meist in digitaler Form. Die Kernbestandteile, die hier gezeigt werden, sind jedoch überall vergleichbar.
Das Stammblatt enthält die persönlichen und organisatorischen Basisdaten einer pflegebedürftigen Person – Name, Geburtsdatum, Versicherungsdaten, Diagnosen, Kontakte zu Angehörigen und Ärzten.
| Name | Krause |
|---|---|
| Vorname | Helmut |
| Geburtsdatum | 22.04.1941 |
| Familienstand | verwitwet |
| Staatsangehörigkeit | deutsch |
| Pflegegrad | 3 |
| Krankenkasse/Pflegekasse | AOK |
| Versicherungs-Nr. | K123456789 |
| Allergien | Penicillinallergie (Hautausschlag) |
| Insulinpflichtig | nein |
| Pflegerelevante/medizinische Diagnosen |
|
| Hausarzt | Dr. med. Peter Wagner, Hauptstraße 12, 04109 Leipzig, Tel. 0341 4712233 |
| Bezugsperson/Angehörige | Tochter Sabine Krause-Möller, Ahornweg 7, 04299 Leipzig, Tel. 0341 8823410 |
| Gesetzliche Betreuung | nein |
| Körpermaße | Größe: 176 cm, Gewicht: 79 kg, BMI: 25,5 |
| Krankenhausaufenthalte | keine in den letzten 12 Monaten |
| Hilfsmittel | Rollator, Hörgeräte beidseits |
| Tierhaltung im Heim | keine |
| Aufnahme am | 03.02.2023 |
Die Pflegeanamnese erfasst die Lebenssituation, Gewohnheiten, Fähigkeiten und Einschränkungen einer pflegebedürftigen Person zu Beginn der Pflege – je nach Pflegemodell strukturiert nach AEDL, ATL oder SIS. Sie bildet die Grundlage für die spätere Pflegeplanung.
Kommunizieren
Kontaktaufnahme uneingeschränkt möglich. Spricht deutsch, verständigt sich mündlich klar und kann Wünsche und Ablehnungen eindeutig äußern (z. B. Ablehnung der Körperpflege, des Trinkens). Zeitlich, örtlich und zur Person orientiert. Kommuniziert humorvoll und sozial eingebunden mit Mitbewohnern (z. B. Gespräch mit Herrn Vogel über Fußball). Presbyakusis, nutzt Hörgeräte; versteht Pflegekräfte nicht immer und schaut dann fragend.
Sich bewegen
Mobil mit Rollator. Beim Aufstehen aus dem Bett Unterstützung beim Herausbewegen der Beine erforderlich, Transfer an die Bettkante ansonsten selbstständig. Zusätzlich rezidivierende Schwindelepisoden bei der Mobilisation, u. a. mit kurzzeitigem Beinahe-Kollaps am Waschbecken. Laut Aussage der Tochter bereits mehrfach ähnliche Schwindelereignisse zuhause, u. a. ein Beinahe-Sturz in der Küche.
Die Biografiearbeit erfasst wichtige Lebensstationen, Vorlieben und Gewohnheiten einer pflegebedürftigen Person. Sie hilft, Verhalten besser zu verstehen und die Pflege individuell und wertschätzend zu gestalten.
Familie
Verwitwet. Die Ehefrau schenkte ihm vor vielen Jahren ein blaues Hemd zum Geburtstag; Blau war ihre Lieblingsfarbe. Das Hemd trägt er bis heute mit sichtbarer emotionaler Bedeutung und erzählt wiederholt gerne davon. Tochter besucht ihn regelmäßig.
Gewohnheiten und Vorlieben
Hört morgens Radio, zunächst den Wetterbericht, danach ein Schlagerprogramm. Bevorzugt beim Frühstück Erdbeermarmelade („früher gab es immer Erdbeermarmelade“) und mag die aktuell servierte Aprikosenmarmelade nicht. Isst gerne in Gesellschaft im Speisesaal statt allein im Zimmer.
Interessen und soziale Kontakte
Interessiert sich für Fußball und tauscht sich dazu gerne mit Herrn Vogel aus (z. B. ausführliches Gespräch über ein Fußballspiel vom Wochenende beim Frühstück). Wirkt in solchen Situationen gesellig und aufgeschlossen.
Die Pflegeplanung leitet aus den in der Anamnese erfassten Problemen und Ressourcen konkrete Pflegeziele und Maßnahmen ab. Je nach Pflegemodell erfolgt das unterschiedlich – z. B. nach dem Schema PÄSR (Problem, Ätiologie, Symptome, Ressourcen), als Pflegediagnosen nach NANDA-I oder, im Strukturmodell der SIS, als Maßnahmenplan.
| AEDL | Beschreibung | Pflegeziele | Pflegemaßnahmen | Hdz |
|---|---|---|---|---|
| Sich bewegen |
– mobil mit Rollator – kooperativ, lässt sich anleiten Probleme/Risiken (PÄSR) P: Sturzgefahr Ä: orthostatische Hypotonie S: kurzzeitiger Schwindel, Festhalten am Waschbecken, blasses Hautkolorit R: kann Schwindel äußern |
Herr Krause bewegt sich sicher und ohne Sturzereignis; Schwindelanzeichen werden frühzeitig erkannt und ernst genommen | Pflegekraft misst vor dem Aufstehen den Blutdruck und begleitet Herrn Krause bei jedem Transfer und längeren Gehstrecken; bei auftretendem Schwindel sofort hinsetzen lassen. | SW |
| Kommunizieren |
– kann Bedürfnisse und Ablehnung klar äußern – kommuniziert humorvoll und sozial eingebunden mit Mitbewohnern Probleme/Risiken (PÄSR) P: versteht Pflegekräfte nicht immer Ä: Presbyakusis S: schaut fragend R: nutzt Hörgeräte |
Herr Krause versteht Ansprachen und Anweisungen der Pflegekräfte zuverlässig | Pflegekraft achtet auf Blickkontakt und spricht deutlich und in normaler Lautstärke. Pflegekraft unterstützt Herrn Krause morgens beim Einsetzen der Hörgeräte. | SW |
Der Durchführungsnachweis bestätigt mit Handzeichen, dass geplante Pflege- und Behandlungsmaßnahmen tatsächlich durchgeführt wurden – wer, was, wann gemacht hat. Er dient als Nachweis der erbrachten Leistungen, u. a. gegenüber Kostenträgern.
| Name, Vorname | Krause, Helmut | Datum | 14.03.2024 |
|---|
Sich bewegen
- ☒ Mobilisation mit Gehhilfe/Rollator
- ☐ Mobilisation in den Rollstuhl
Hdz. PFK: SW
Sich pflegen
- ☒ Ganzkörperwäsche am Waschbecken (Teilübernahme: Gesicht, Oberkörper, Arme selbstständig; Rücken/Unterschenkel durch PFK)
- ☐ Rasur
Hdz. PFK: SW
Essen und trinken
- ☒ Getränke gereicht
- ☐ Nahrungsaufnahme unterstützt/angereicht
Hdz. PFK: SW
Behandlungspflege (ärztlich verordnet)
- ☒ RR/Puls-Kontrolle
- ☒ Medikamentengabe lt. Medikamentenplan
Hdz. PFK: SW
Der Pflegebericht dokumentiert fortlaufend besondere Beobachtungen, Ereignisse und Veränderungen im Pflegeverlauf, die nicht bereits durch andere Formulare erfasst sind. Er macht den Verlauf der Pflege für alle Beteiligten nachvollziehbar.
| Name, Vorname | Krause, Helmut | Jahr | 2024 |
|---|
| Datum/Uhrzeit | Dienst | Bericht | Hdz. |
|---|---|---|---|
| 14.03.2024 13.00 |
FD | Herr Krause gab an, in der Nacht schlecht geschlafen zu haben, wollte zunächst nicht aufstehen und äußerte, keine Lust auf die Körperpflege zu haben. Nach ca. 30 Minuten Körperpflege am Waschbecken durchgeführt, Gesicht/Oberkörper/Arme selbstständig, Rücken und Unterschenkel durch PFK übernommen. Leicht gerötete, geschlossene Hautstelle unter der Bauchfalte festgestellt und mit Hautschutzpräparat versorgt, keine Schmerzangabe. Um 7.45 Uhr beim Aufstehen vom Waschbecken plötzlicher Schwindel („mir wird schwarz vor Augen“), kein Sturz. RR 95/60 mmHg, Puls 92/min. Nach ca. 100 ml Wasser und 10 Minuten Ruhe Besserung des Schwindels. Frau Richter informiert. Mobilisation zu Frühstück und Mittagessen mit Begleitung, dabei kein erneuter Schwindel. Trinkmenge über den Vormittag gering (ca. 500 ml), mehrfach Trinken abgelehnt. Tochter berichtete bei Besuch von wiederholtem morgendlichem Schwindel zuhause sowie einem Beinahe-Sturz in der Vergangenheit, Information ebenfalls an Frau Richter weitergegeben. Rötung unter der Bauchfalte sowie Trinkmenge im weiteren Verlauf beobachten. | SW |
Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.
| Name, Vorname | Krause, Helmut |
|---|
| Datum | Uhrzeit | RR (mmHg) | Puls (/min) | BZ | Gewicht | Hdz. |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 14.03.2024 | 7:45 | 95/60 | 92 | – | – | SW |
Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.
| Name, Vorname | Krause, Helmut | Datum | 14.03.2024 |
|---|
| Uhrzeit | Art der Flüssigkeit | Einfuhr (ml) | Ausfuhr (ml) | Hdz. |
|---|---|---|---|---|
| ca. 7:45 | Wasser | ca. 100 | – | SW |
| ca. 8:00 | Kaffee | ca. 150 | – | SW |
| ca. 11:05 | Wasser | ca. 50 | – | SW |
| ca. 12:30 | Wasser | ca. 200 | – | SW |
| Gesamt bis Mittag | ca. 500 | – | ||
Trinkmenge trotz Schwindelsymptomatik gering, mehrfach Trinken abgelehnt – weiter beobachten.
Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.
| Name | Krause, Helmut |
|---|---|
| Datum der Erfassung | 14.03.2024 |
| Sturzereignisse in Vergangenheit | ja – laut Tochter Beinahe-Sturz zuhause (Zeitpunkt unbekannt) |
| Schwindel/Gleichgewichtsstörungen | ja – rezidivierend, u. a. am 14.03.2024 mit RR 95/60 mmHg |
| Gehhilfe erforderlich | ja – Rollator |
| Sehbeeinträchtigung | nicht dokumentiert |
| Medikation mit Sturzrisiko | siehe Medikamentenblatt/ärztliche Anordnung |
| Kognitive Einschränkung | keine Hinweise, orientiert |
| Einschätzung | erhöhtes Sturzrisiko, vor allem im Zusammenhang mit Schwindel bei Lagewechsel |
| Maßnahme | Begleitung bei allen Transfers, RR-Kontrolle bei Schwindelsymptomatik, siehe Pflegeplanung |
Die ärztliche Anordnung hält fest, welche Maßnahmen, Kontrollen oder Medikamente ein Arzt verordnet hat. Sie ist verbindliche Grundlage für die Behandlungspflege und darf von der Pflegekraft nicht eigenmächtig geändert werden.
| Name | Krause, Helmut |
|---|---|
| Verordnet von | Dr. med. Peter Wagner |
| Datum der Anordnung | 15.03.2024 |
| Anlass | Schwindelereignis am 14.03.2024 mit RR 95/60 mmHg, Puls 92/min |
| Anordnung |
RR- und Pulskontrolle 2x täglich (morgens vor Mobilisation, mittags) für 1 Woche, Werte dokumentieren. Rücksprache mit Hausarzt bei erneutem Schwindel oder Werten unter 100/60 mmHg. Bestehende Blutdruckmedikation vorerst unverändert, Überprüfung bei nächstem Hausbesuch. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr fördern (mind. 1.500 ml/Tag). |
| Gültig bis | 22.03.2024 bzw. bis zur Reevaluation |
Spezielle Formulare erfassen einzelne, klar abgegrenzte Aspekte der Pflege detailliert – z. B. Vitalwerte, Trinkmengen, Sturzrisiko oder Medikamentengabe. Sie ergänzen die übrige Dokumentation dort, wo eine engmaschige oder besonders strukturierte Erfassung nötig ist.
| Name, Vorname | Krause, Helmut | Monat | März 2024 |
|---|
| Medikament | Dosierung | Uhrzeit | Hdz. |
|---|---|---|---|
| Ramipril 5 mg | 1-0-0 | 7:00 | SW |
Rechtliche Grundsätze des Dokumentierens
Eine Pflegedokumentation ist eine rechtsverbindliche Akte. Das bedeutet: Sie unterliegt klaren Regeln dazu, wer sie schreiben und lesen darf, wie sie aufbewahrt wird – und welche rechtlichen Folgen es hat, wenn nicht dokumentiert wird.
Wer darf etwas in die Pflegedokumentation schreiben, wer nicht?
Schreiben dürfen alle an der Pflege beteiligten Fachkräfte, die die jeweilige Maßnahme selbst durchgeführt oder beobachtet haben – mit eigenem, eindeutigem Handzeichen. Nicht erlaubt ist es, für andere Personen zu dokumentieren oder fremde Handzeichen zu verwenden.
Wie und wo darf die Pflegedokumentation aufbewahrt werden?
Sie muss vor unbefugtem Zugriff geschützt aufbewahrt werden, z. B. in verschlossenen Schränken oder gesicherten digitalen Systemen mit Zugriffsrechten. Sie muss vollständig, geordnet und für berechtigte Personen jederzeit auffindbar sein. Die gesetzliche Aufbewahrungsfrist beträgt in der Regel zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung/Betreuung (§ 630f BGB).
Wer darf die Pflegedokumentation lesen, wer nicht?
Einsichtsrecht haben alle an der Behandlung und Pflege beteiligten Fachkräfte, die pflegebedürftige Person selbst, ihre gesetzlichen Vertreter oder Bevollmächtigten sowie berechtigte Kontrollinstanzen (z. B. Medizinischer Dienst, Heimaufsicht). Kein Einsichtsrecht haben unbeteiligte Dritte, insbesondere ohne Einwilligung der pflegebedürftigen Person oder ihrer Vertretung.
Was passiert, wenn nicht dokumentiert wird?
Die Pflegedokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben, u. a. aus dem Behandlungsvertrag und § 630f BGB. Vor Gericht gilt im Streitfall häufig der Grundsatz: nicht dokumentiert heißt nicht durchgeführt. Fehlt ein Eintrag, kehrt sich die Beweislast im Zweifel zulasten der Einrichtung bzw. der Pflegekraft um – eine tatsächlich erbrachte Leistung kann dann im Nachhinein oft nicht mehr belegt werden.
Was gilt für die Weitergabe an Dritte?
Pflegedokumentation enthält besonders schützenswerte Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO) und unterliegt der Schweigepflicht. Die unbefugte Weitergabe von Inhalten an Personen ohne Einsichtsrecht – auch beiläufig, z. B. im Gespräch – kann als Verstoß gegen die Schweigepflicht strafbar sein (§ 203 StGB).
Merkmale einer richtig geführten Pflegedokumentation
Tippen Sie auf einen Begriff für die genaue Definition.
Den Pflegebericht formulieren
Beobachtung statt Bewertung
Der Pflegebericht enthält sachliche, nachprüfbare Beobachtungen – kein persönliches Urteil über die pflegebedürftige Person. Formulierungen wie „aggressiv“, „schwierig“ oder „uneinsichtig“ sind Bewertungen, keine Fakten, und sagen einer Kollegin oder einem Kollegen nicht, was tatsächlich passiert ist. Stattdessen wird das konkrete Verhalten beschrieben: was wurde gesagt, was wurde getan, in welcher Situation.
Die W-Fragen als Prüfraster
Ein guter Bericht beantwortet in der Regel Wer, was, wann, wo, wie – wer hat etwas beobachtet oder getan, was genau ist passiert, wann und wo, und mit welchen Auffälligkeiten. Fehlt eine dieser Angaben, ist der Eintrag oft nicht vollständig nachvollziehbar.
Beispiele: schlecht formuliert oder sachlich?
Tippen Sie auf eine Karte, um die überarbeitete Formulierung zu sehen.
Original
„Herr Graf beleidigte mich und verweigerte die Pflege.“
Sachlich formuliert
„Herr Graf äußerte großen Ärger und lehnte die Körperpflege ab.“
Original
„Herr Nowak war heute sehr aggressiv.“
Sachlich formuliert
„Herr Nowak äußerte zweimal gegenüber der Pflegekraft "Du blöde Kuh" .“
Original
„Frau Zimmermann hatte heute keinen großen Hunger.“
Sachlich formuliert
„Frau Zimmermann aß einen halben Teller Kartoffelsuppe.“
Original
„Herr Dietrich jammert heute viel und klingelt ständig.“
Sachlich formuliert
„Herr Dietrich hat heute zwischen 9 und 11 Uhr mehrfach geklingelt. Er klagte wiederholt über die seltenen Besuche seiner Tochter.“
Original
„Herr Celik ist je nach Situation zeitlich, örtlich … desorientiert.“
Sachlich formuliert
„Herr Celik wusste heute Nachmittag nicht, welcher Wochentag ist, und hielt sein Zimmer für sein früheres Wohnzimmer.“